Zápisní lístek do školní družiny

pro školní rok 20……/20……….

Jméno a příjmení žáka:………………………………………… Třída:………………………………

Datum narození: ………………………… Zdrav. pojišťovna: …………………………………….,...

Bydliště: ……………………………………………………………………………………………….

Jméno a příjmení otce (zákon. zástupce): ………………………………. tel: ………………………..

Jméno a příjmení matky (zákon. zástupce): …………………………….. tel: ……………………….

Záznamy o uvolnění žáka ze školní družiny

Den	Hodina - v případě doprovodu stačí rozmezí hodin	Změna od…….	Odchod z ŠD sám/doprovod	Zákonní zástupci + pověřené osoby k vyzvednutí dítěte ze ŠD (vypište)
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek

Datum: ………………………….	Podpis zákonného zástupce: ……………….......

Upozornění rodičům:

Má-li být dítě uvolněno z družiny samostatně jinak než v hodinu uvedenou na zápisním lístku, musí se předem prokázat písemným vyzváním rodičů, které musí obsahovat datum na určený den a podpis zákonného zástupce.

Uvolnění ze ŠD na základě telefonické žádosti:

Z důvodu zajištění bezpečnosti bude dítě uvolňováno z ŠD pouze na základě telefonického hovoru z těchto telefonních čísel ( vypište maximálně 2):

Neuvedete-li žádné telefonní číslo, je automatický bráno, že žák nesmí být z ŠD uvolňován na základě telefonního hovoru.

Souhlas se zpracováním dat o zdravotní pojišťovně:

Souhlasím – nesouhlasím se zpracováním a shromažďováním dat o zdravotním pojištění mého dítěte z důvodu oprávněné potřeby pro případy možné komunikace v rámci BOZP (při vzniku úrazu se komunikuje s lékařem, záchrankou nebo pojišťovnou).

Datum: …………………………	Podpis zákonného zástupce: …………………………………...

Potvrzuji, že jsme byli seznámeni s vnitřním řádem ŠD, s jeho obsahem jsem seznámil(a) i své dítě a souhlasím s ním. Vnitřní řád je k nahlédnutí v ředitelně školy, na webových stránkách školy a u vychovatelky ŠD.

Datum: ………………………..	Podpis zákonného zástupce: …………………….......................